Lei de Planos de Saúde: Tudo Que Você Precisa Saber

Lei de Planos de Saúde: Tudo Que Você Precisa Saber

A aprovação da lei do plano de saúde privado no Congresso Nacional trouxe mudanças significativas no mercado de plano de saúde, revolucionando as novas formas de contratos e serviços prestados aos contratantes, uma vez que os contratos bem dizer aconteciam da forma que bem entendiam os fornecedores, sem nenhuma regulamentação, ocasião onde a partir deste momento as coberturas apresentadas pelos planos são similares, em virtude da lei.

Antigamente, os planos de saúde causavam muitos prejuízos a quem adquiria, e inúmeras abusividades ao consumidor, uma vez que não haviam regras de reajustes dos planos, bem como inúmeros exames não eram supridos pelo plano, além de que os contratos poderiam ser interrompidos a qualquer momento, mesmo se o segurado estivesse passando por um período de doença grave.

Para tanto, hoje trouxemos os aspectos mais relevantes da Lei 9.656/98, a Lei que regulamentou e instituiu os planos e seguros privados de assistência à saúde.

A lei ficou conhecida como um marco para os planos de saúde, e trouxe mais flexibilidade à escolha do consumidor, com mais abrangência de planos, além de clareza nos reajustes por faixa etária.

Além disso, trouxe parâmetros importantes, bem como determinou que os planos devem indicar seu conteúdo com clareza, principalmente a respeito dos itens como condições de admissão, início de vigência, período de carência, faixas etárias, condições de perda da qualidade do segurado, dentre outros fatores.

Contudo, ela não abrangeu os contratos realizados no período anterior ao início de vigência da lei, que ocorreu 90 dias após da criação da lei, em 3 de junho de 1998. Assim, quem tinha um plano anterior à Lei necessitou passar por um processo de transição, a fim de fazer a migração para o plano novo.

Mesmo com as mudanças em lei, planos de saúde possuem um dos maiores índices de reclamação no Brasil, então é interessante que você esteja atento aos parâmetros estabelecidos em lei para observar se o seu cliente não está sendo vítima de algum abuso contratual no plano adquirido.

O que é o Plano Privado de Assistência à Saúde?

É uma prestação continuada de serviços com a finalidade de garantir a assistência à saúde nas áreas médica, hospitalar e odontológica de forma privada, com custos pré ou pós estabelecidos, por tempo indeterminado.

Os serviços disponibilizados são pagos integralmente ou parcialmente pelo plano contratado, mediante pagamento direto ou reembolso àquele que prestou o serviço de saúde.

Quem fiscaliza os seus serviços?

Os planos privados estão sujeitos à ANS – Agência Nacional de Saúde Complementar (vinculada ao Ministério de Saúde do Brasil) todos os serviços contratados através dos planos, além da cobertura financeira de riscos em médicos, gastos como:

a) custeio de despesas; b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; c) reembolso de despesas; d) mecanismos de regulação; e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.

Esta regulação envolve a fiscalização, controle e criação de normas através de um conjunto de ações do governo, para garantir o direito à saúde.

Estas disposições estão previstas no art. 1º, §1º da Lei de Planos de Saúde.

Quais os critérios para manter em funcionamento uma operadora de plano de saúde?

A ANS estabelece os critérios necessários, que não excluem os requisitos descritos no art. 8º da Lei nº 9.656, quais sejam:

I – registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso, em cumprimento ao disposto no art. 1° da Lei no 6.839, de 30 de outubro de 1980;

II – descrição pormenorizada dos serviços de saúde próprios oferecidos e daqueles a serem prestados por terceiros;

III – descrição de suas instalações e equipamentos destinados a prestação de serviços;

IV – especificação dos recursos humanos qualificados e habilitados, com responsabilidade técnica de acordo com as leis que regem a matéria;

V – demonstração da capacidade de atendimento em razão dos serviços a serem prestados;

VI – demonstração da viabilidade econômico-financeira dos planos privados de assistência à saúde oferecidos, respeitadas as peculiaridades operacionais de cada uma das respectivas operadoras;

VII – especificação da área geográfica coberta pelo plano privado de assistência à saúde.

O que o plano de saúde deve cobrir obrigatoriamente?

Através da lei em questão, foi instituído um plano de referência de assistência à saúde que os planos privados devem cumprir, bem como cobertura de médicos em ambulâncias e no hospital, incluindo terapia e centro de terapia intensiva, nas doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com saúde, da OMS.

Este plano de referência é uma das inovações trazidas pela lei, estabelecendo a cobertura contratual mínima que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores.

Além disso, a lei listou as exigências mínimas, quais sejam:

I – quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

c) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;    

d) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II – quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;

b) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;  

c) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

d) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

e) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

f) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;

g) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;

h) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

III – quando incluir atendimento obstétrico:

a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

b) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

c) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento;

d) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;

IV – quando incluir atendimento odontológico:

a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;

b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;

c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

V – quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;      

VII – inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

Quais são as restrições do plano de saúde?

Segundo o art. 10 da referida lei, são excluídos do plano de referência praticamente todos os tratamentos para fins exclusivamente estéticos ou sem a finalidade de prevenir o risco de vida:

I – tratamento clínico ou cirúrgico experimental        

II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim (exceto em casos de reconstrução da mama em decorrência de câncer de mama);

III – inseminação artificial;

IV – tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V – fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, observado o disposto no § 1o deste artigo;   

VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;  

VIII – procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar;

IX – tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X – casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Qual é o prazo de Carência?

O prazo varia de acordo com a situação em que o segurado precisar do serviço.

Em casos de urgência e/ou emergência – prazo máximo de 24h.

Partos agendados: 300 dias.

Demais casos: 180 dias.

Aspectos importantes sobre a vigência e renovação do contrato:

Acerca da renovação do contrato, ela se torna automática após o vencimento da primeira vigência, que é de no mínimo um ano.

É proibida a cobrança de taxas de renovação, bem como é proibida a rescisão unilateral do contrato por parte da operadora, salvo em caso de fraude.

Bem, eu espero que você tenha entendido os principais pontos que regem toda a legislação do Plano de Saúde nº 9.656. Caso tenha ficado com alguma dúvida, escreva aqui nos comentários.

Gostou desse artigo? Compartilhe agora com seus colegas.

Grande abraço, até mais!